久留米大学 医学部 脳神経外科

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疾患と症状

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脳腫瘍

脳は、生命の維持のためだけではなく、人格や記憶、感情といった心理面のコントロールにおいても重要な役割を持っています。
脳腫瘍とは、脳や脳の周辺組織にできる腫瘍の総称ですが、乳幼児から高齢者まであらゆる世代にみられるのが特徴で、脳腫瘍の患者数は10万人あたり10人程度といわれています。

脳腫瘍の疫学

Q.どれぐらい発生するの??

年間1万人に一人程度です。
全腫瘍では・・・剖検調査で全腫瘍の2.8%


Q.脳腫瘍ができやすい年齢は??

あらゆる年齢(40~60歳に多い)に発生します。
小児発生(15歳未満)は約20%

小児:髄芽腫、頭蓋咽頭腫、胚細胞腫など

成人:髄膜腫、神経鞘腫、下垂体腺腫など


Q.男と女ではどっちがなりやすい??

ほとんど変わりません!
男女比=46.7:53.3
男性:胚細胞腫、星細胞腫
女性:髄膜腫、神経鞘腫、下垂体腺腫


原因:参考までの所見です。
他の癌腫と同様に、

物理的発癌 放射線、紫外線、電磁波(携帯電話?)
化学発癌 芳香族炭化水素、ニトロソ化合物
ウイルス発癌 RNA virus (retrovirus):sarcoma virus
DNA virus:SV40、JC virus、BK virus、Adenovirus
遺伝子異常 癌抑制遺伝子(P53)、癌遺伝子(c-myc、c-fos)
転移・浸潤 他臓器からの直接浸潤、血行性転移、経腔性転移

症状:脳は頭蓋骨に囲まれている閉鎖空間ですので、腫瘍が大きくなるにしたがってみられる頭蓋内圧亢進と、腫瘍のできる場所の局所機能障害および内分泌障害の大きく3つがあげられます。

脳腫瘍による特徴的症状として・・・

頭蓋内圧亢進症状 頭蓋内は閉鎖空間、脳ヘルニア(進行すれば意識障害→死)
三徴候:頭痛・嘔吐・うっ血乳頭
水頭症:脳室内腫瘍・髄液循環路圧迫による閉塞性
局所神経症状 腫瘍局在による
 大脳半球:手足のマヒ/しびれ・言葉のでにくさ・ 見え方の異常・痙攣
 小脳:平衡感覚の障害
 脳幹:各脳神経+手足のマヒ/しびれ
 各脳神経:視力や見え方の障害・難聴や顔面神経麻痺・呑み込みの異常
内分泌症状 下垂体機能不全:高血圧や糖尿病、肥満といったものから、不妊や尿からどんどんでてしまう(尿崩症といいます)症状など、脳からの症状と思えないような症状が特徴です。

治療

脳腫瘍の治療の3本柱は手術、放射線、化学療法、(最近では第4の治療として免疫療法が期待されています)です。

外科的手術 腫瘍摘出術:周囲(正常)の構造物を損傷しない到達法
内/外減圧術:脳ヘルニア防止目的
脳室ドレジーナ・シャント術:水頭症改善
放射線療法 再増大/再発防止:悪性腫瘍・部分摘出術後
高感受性腫瘍:悪性リンパ腫などでは治療第一選択
放射線外科:γ-kife(近郊施設と提携)、局所高線量照射
化学/免疫療法 再増大/再発防止:悪性腫瘍・部分摘出術後

脳卒中

脳血管障害とは脳の血管が詰まるか、出血するかどちらかの病気で、脳卒中、中風(ちゅうぶう)は同じ意味です。脳血管が詰まってしまってその先の脳の細胞が死んでしまったものが脳梗塞、脳に出血する病気の主なものは脳内出血とくも膜下出血です。どちらの病気も脳の神経細胞に障害がでますのでどちらが良いともいえず予防に努めることが重要です。

脳血管障害の症状はある日突然やってきます。“何時何分に症状が出た!”と言えるくらいの発症の仕方がほとんどです。代表的な症状としては左右どちらかの手足の麻痺(うまく動かせない、だらんとしてしまう)顔面の麻痺(特に笑い顔を作らせると顔が左右非対称になってしまう) 言葉がうまくしゃべれない、ろれつが回らない、ふらついてまっすぐ歩けない、ものを見たときに左右どちらか半分が急に見えなくなる。などですが、くも膜下出血では今まで感じたことのない激しい(バッドで殴られたような…)頭痛と激しい吐き気が突然やってきます。

脳血管障害の治療の重要な点は、早く適切な治療を開始することです。発症後数時間以内しかできない治療もあります。これらの症状が突然見られたら、すぐに病院へ、そして必ず治療の判断が下せるご家族の方が付き添って病院に行かれることが大事です。

無症状で偶然見つかる血管の病気

最近はMRI検査が進歩し簡単に脳の血管の検査ができるようになりました。このため脳卒中になる前に(脳の血管が破れたり、詰まったりする前に)脳の血管の病気がわかるようになりました。その代表が未破裂脳動脈瘤、無症候性頸部内頸動脈狭窄症です。

未破裂脳動脈瘤

脳動脈瘤はもし出血するとくも膜下出血となり死亡率3分の1という病気です。この脳動脈瘤が出血する前にわかったものを未破裂脳動脈瘤と呼びこれが出血する前に治療すればよいと誰もが考えると思います。しかしながら動脈瘤の治療にはわずかではあるものの危険性(生命の危険も0%ではありません)が存在します。また未破裂脳動脈瘤は脳の中のさまざまな血管に発生しますので治療が安全かどうかはその動脈瘤の形や場所によりさまざまです。最近の研究でこの未破裂脳動脈瘤は5-7ミリ以下であれば一年間の出血率は1%以下ということが明らかになっておりこの出血率と治療の危険性とを考えながら治療します。しかし誰しも動脈瘤があるということがわかっただけで大なり小なり“うつ状態”になることが多く、できることなら治療したいと考えられる方が多いようです。治療法には開頭手術とカテーテル治療と2種類ありますがどちらにも利点、欠点があるため動脈瘤の形、部位などによってどちらが最適か決まり、患者さんが好きな方を選べないこともあります。

無症候性内頸動脈狭窄症

頸部(首の部分)の、脳に血流を送る動脈“内頸動脈”に動脈硬化性の狭窄(狭くなること)が偶然発見されたものです。元の血管の太さの半分以下(正確には40%以下)まで細くなっている場合は無症状でも治療をお勧めした方がよいとされています。こちらも2通りの方法があります。手術により動脈を開いて動脈硬化の部分をきれいに取り除いてしまう手術(CEAと呼びます)、とカテーテルを用いて金網のようなもの(ステント)で動脈硬化の部分を押し広げてしまう方法(CASと呼びます)があります。これもそれぞれ利点、欠点があります。治療をご希望される方は十分その説明を受け納得されて治療法を選択されるべきと考えられます。

頭部外傷

頭部外傷に対する診断・治療は年々進歩しつつあります。しかしながら重症頭部外傷は若年層の最大死因である外傷死の約半数を占めており、依然として救命困難な症例、救命はできたものの重篤な後遺症を残す症例が少なくありません。
神経の障害は大きく分けて2つの過程でその重症度が決定されます。一つは外傷そのものによる神経損傷です。交通事故などで頭部に大きな外力が加わると、その瞬間に脳に損傷が起こります。これを一次脳損傷といいます。その後、頭の中では出血や脳の腫れ(浮腫)など様々な事柄が起こり、頭蓋内の圧が上昇し脳損傷を進行させます。これらを二次脳損傷といいます。
二次脳損傷をいかに予知し対策を講じることができるかが、予後を大きく左右します。
久留米大学高度救命救急センター脳神経外科では、重症頭部外傷に対する急性期治療として頭蓋内圧センサーをはじめ、各種装置で頭蓋内の環境を随時把握していきます。頭蓋内圧コントロールを積極的に行うため、脳低体温療法などの急性期脳保護治療を行っています。多くの頭部外傷症例を救命することができるようになりましたが、さらなる改善に向け、最適な治療戦略の確立を目指しています。

頭部外傷は激しい事故では直ちに病院へ搬送されますが、一般の方々が悩まれるのは“この症状で病院へ連れて行った方がいいの?”と思われるときでしょう。特に子供の場合は悩むことが多いと思います 頭部外傷時には“脳が障害を受けているか、脳に出血していないか”どうかがまず最も重要です。頭の皮膚に傷があったり、“たんこぶ”があっても脳自体は全く問題ない時もありますし、反対に外からみてもどうもないのに脳に出血していることがあります。意識が悪ければ勿論病院へ行くべきですが、判断としては
・打撲した部分以外の頭全体に何とも言えない頭痛が続いている
・吐き気、嘔吐がある
・言動が変(打撲時の記憶がない)
・顔色が悪く、眠り込みがち(特に子供)
などの所見があるときは病院で検査を受けておいた方がよいと考えられます。

また特殊な外傷の症状として
・片方の目が見えなくなっている
・耳が聞こえにくくなっている
・両方の目を開けて物を見ると2つに見える
・透明な鼻水(実は脳脊髄液)がひっきりなしに出てくる
などの症状があればすぐに病院を受診された方がよいと考えられます。

小児脳神経外科

脳神経外科が扱う子供の病気には、お母さんのおなかの中にいるときから超音波検査などであらかじめわかっていて出産後手術する奇形の病気がありますが、それ以外に生まれた後しばらくしてから発症する子供特有の病気もあります。

先天性水頭症は生まれて数カ月ではっきりしてきます。 頭のサイズ(頭囲)がだんだん大きくなってきた、頭皮の静脈(血管)がありありとわかる、なんだか機嫌が悪いことが多く、時々ミルクを吐く、などの症状が見られたら医療機関にご相談下さい。良性の病気であることがほとんどですが発見が遅れると生命に関わることもあります。 妊娠―出産にかけての定期検診はこういった病気の早期発見につながりますので是非受診して下さい。

発生頻度は高くありませんが子供にできやすい脳腫瘍がいくつかあります。脳腫瘍の頭痛は朝目覚める直前が最も痛くなります。朝起きるなり頭痛を訴え吐いたりすることが何日か続くようなときは脳腫瘍の可能性があります。初期は不思議なことに吐くと元気になってしまいます。

また子供に多い脳血管障害に“もやもや病”という病気があります。
叱られて大泣きしたり、
熱いものをフーフーしたり、
風船を一生懸命膨らませた後
※つまり運動してないのに息を吸ったり吐いたりの回数が増えるときに左右どちらかの手足が動かなくなる(麻痺)ことがありますが10分ほどで治ってしまいます。この症状を見落とさないことが肝心ですが実際は何回か起こっているうちに気づかれます。

小学校の健診などで背骨が曲がっていないか調べていますが、この背骨が曲がった状態を側弯症といいます。この病気は原因が分からないことが多いのですが一部に脊髄空洞症やキアリ奇形という小脳の奇形があるために起こることがありますので一度は脳神経外科の受診またはMRI検査をお勧めします。

脊髄疾患

四肢の動きや感覚は、脳と手足の先までを連絡している神経により様々な命令や情報をやり取りして行われています。くびから腰までの背骨の中にある「脊髄」と、その先を走る「末梢神経」がこれらを担っていますが、圧迫などにより機能障害を来たすと、日常生活で困難が生じるようになります。脳神経外科ではこれらの治療も行っています。

脊椎脊髄疾患を疑う様な手足のしびれや筋力低下、背中や腰の痛み、歩行障害、排尿障害などがみられる場合、紹介状を御持参いただいたうえで、まず外来で診察を行います。
X線やCT・MRIなどの検査を行い、必要に応じてカラーやコルセットなどの装具を着けたり、薬を内服して頂いたりします。手術が必要になった場合、検討・相談のうえ入院予約し外科的手術を行います。
脊髄の太さは約1㎝と非常に細く、手術は顕微鏡を用いて微細な操作で細心の注意を払いながら行っています。

代表的疾患

1.頸椎症性脊髄症・神経根症
おもに加齢による頸椎(首の骨のこと)の変形により椎間板(骨と骨の間にある軟骨)や骨棘・黄色靭帯といったものが脊髄や神経根を圧迫し手足の症状を生じる疾患です。 各患者さんの状態に合わせて保存的治療か外科的手術かをまず検討し、手術が必要な場合、以下のような手術法から最適な方法を選択します。

各患者さんの状態に合わせて保存的治療か外科的手術かをまず検討し、手術が必要な場合、以下のような手術法から最適な方法を選択します。

・前方除圧固定法:頸の前方から椎間板に到達し、圧迫要因となっている椎間板を除去した後にチタン製の器具にて固定する方法です。
・後方除圧法:頸の後方から椎弓と呼ばれる骨の一部や黄色靭帯を除去し、脊髄の圧迫を減じる手術法です。スペーサーと呼ばれる人工物を用いて脊柱管を拡大する「椎弓形成術」と、棘突起・椎弓を除去する「椎弓切除術」があります。

2.後縦靭帯骨化症
真の原因は不明ですが、他の人種に比べてアジア人種に多い疾患と言われています。
椎体の後ろを走る「後縦靭帯」と呼ばれる靭帯が骨化・肥厚し脊髄を圧迫するようになると脊髄症状を生じます。症例に応じて前方・後方除圧法を選択します。

3.腰部脊柱管狭窄症
脊柱管とは背骨に囲まれた、脊髄が通るスペースのことを指します。腰から下の高さでは、脊髄は解剖学的には末梢神経となっています(馬の尾っぽに似ていることから「馬尾神経」と呼んでいます)。脊髄や馬尾神経を包んでいる硬膜の袋(硬膜嚢)が加齢とともに変性した骨や靱帯、椎間板などから圧迫されることにより、腰痛や歩行障害、排尿障害などの症状を来たします。
MRIで硬膜嚢を描出した写真です。硬膜嚢が強く圧迫されて細くなっています。

これらの圧迫要素を種々の方法で取り除くことを「除圧」と呼びます。手術法としては主に後方から顕微鏡を用いて棘突起・椎弓を慎重に高速回転ドリルで削り、黄色靭帯などの圧迫要素を取り除きます。

4.腰椎椎間板ヘルニア
椎間板が飛び出すことにより神経を圧迫し、下肢のしびれや脱力、歩行障害、腰痛などを生じる疾患です。顕微鏡を用いた手術を主に行いますが、最近では病態に応じて体に低侵襲な「内視鏡」を用いた方法で手術を行っています。

5.脊髄腫瘍
大きく①髄内腫瘍(脊髄内に生じる腫瘍)②硬膜内髄外腫瘍(脊髄の外・硬膜の内側に生じる腫瘍)③硬膜外腫瘍(硬膜の外に生じる腫瘍)に分けられます。
四肢の脱力や感覚障害が初発症状となることもあります。CTやMRIで精査を行い、手術は電気生理学的モニタリングを行いながら顕微鏡で微細な操作で行っていきます。髄内腫瘍の場合、脊髄の機能の面から摘出が非常に困難なことがあります。化学療法や放射線治療を行うこともあります。

6. 脊髄血管障害
脊髄動静脈瘻などにおいては血管撮影(カテーテル検査)を行い、外科的手術や血管内治療といった治療方針を決めていきます。

機能的脳神経外科―こんな病気も手術で治るの?

顔面痙攣(けいれん)

左右のどちらかの顔がときどき引きつったようになり手術で治る病気があります。これは顔を動かす顔面神経に正常の小さな血管が接触し刺激することで起こっています。手術で95%以上治ります。他にも症状が似た病気がありますので注意が必要です。
手術でなおる顔面痙攣の特徴は、必ず左右どちらか必ず同じ側にしか起こらない(左右に出ると別の病気)

  • 自分で止めようと思っても止められない
  • 緊張すればするほどひどくなりやすい
  • 眠っているときにも起こっている

最近は注射で直す方法もありますが3ヶ月が限度のようです。手術では一生起こらないようになります。

三叉神経痛

左右のどちらかの顔面が針で刺したように激しく鋭い痛みが数秒間出現する病気です。顔が痛いので一般の方は“顔面神経痛”と思っていらっしゃる方も多いのですが、正確には痛みを感じるのは“三叉神経”であり、顔面神経痛とは呼びません。これも顔面痙攣と同じように正常の血管が接触しているために起こりますので手術で神経から血管を離してあげると治ります。
痛みの特徴は

  • たいていはあごの周囲、奥歯の周辺、鼻の外側辺りから始まります
  • 歯医者さんに行っても異常がないと言われます
  • 一回一回の痛みは針で刺したように鋭い痛みです
  • ここを押さえると痛みが出るという刺激点があります
  • 歯磨き、洗顔などで激しくなります
  • ある種の痙攣止めのお薬で軽くなります

この病気の症状である痛みは本人しかわからない症状ですのでそこが正確な診断(手術でなおるものかどうか判断する)を難しくする点です。脳神経外科受診時にはどのような痛みかをしつこくお聞きすることになります。

下垂体腫瘍(下垂体腺腫)

脳下垂体は脳の中心部の底面(両目の奥、鼻から脳の方向へ向かった最底面)にありホルモンを分泌しています。この脳下垂体には良性の腫瘍ができることが知られています。また周辺には眼の神経(視神経)がありこの部分に腫瘍ができて大きくなれば眼の機能に大きく影響します。


この腫瘍は
1)余分なホルモンを分泌し症状が出る場合(ホルモンの分泌過剰症)
2)余分なホルモンは分泌しない代わりに大きくなり正常のホルモン分泌を障害する場合(ホルモン分泌低下)
3)大きくなり周辺の眼の神経に悪影響を及ぼす場合
の3種類の症状が起こります。

※以下に代表的な症状を挙げますがホルモンはさまざまな働きがありますのでこれだけではないことにご注意下さい。

ホルモンの分泌過剰症状

a)成長ホルモン過剰症

手足が大きくなる:指輪が入らなくなる、靴のサイズが変わる
顔つきが変わる:鼻やあごが大きくなります。
毎日会っている家族は気がつきませんが久しぶりにあった友人に気づかれたり、数年前の写真などと比べると変化が見られます

b)プロラクチン(乳汁分泌ホルモン)過剰症

乳汁分泌:妊娠でもないのに乳汁がでます。
月経不順、無月経:不妊症の原因の一つです。

c)その他のホルモン過剰症

甲状腺ホルモン過剰症(バセドウ病)
副腎皮質ホルモン過剰症(クッシング病)

下垂体ホルモンの分泌低下症状

疲れやすい、女性では月経不順、男性ではインポテンツ、など
尿崩症(尿が多量に出る。そのためのどが渇き水分を異常に飲みます)

眼の神経の症状

視野の異常:片目で見た眼の見える範囲がある部分で見えなくなる
視力の障害:この障害はメガネをいくら作り変えても視力が良くなりません

他にもさまざまな症状がありますが上記のような症状がある場合は脳神経外科への受診をお勧めいたします。下垂体線種などのこの部分にできる腫瘍はほとんどが良性ですので、偶然無症状で見つかり小さければ手術する必要はありません。

※上記は脳神経外科で扱う疾患の一部分です

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